Mobilização precoce

Durante muito tempo preconizou-se repouso absoluto no leito como tratamento para pacientes internados, entretanto, muitos estudos sugerem a mobilização precoce como forma eficaz de evitar os comprometimentos do imobilismo. Pesquisas têm demonstrado que a prescrição de repouso no leito para pacientes com Trombose Venosa Profunda (TVP) não reduziu a incidência de Embolia Pulmonar (EP) a ponto de influenciar significativamente a evolução clínica, pois, do ponto de vista fisiopatológico, a imobilização produz consequências decorrentes da estase venosa, revelando-se como um dos mais importantes fatores discriminados por Virchow como sendo responsáveis pela trombogênese.

Na ausência de contra-indicações, é recomendado manter o decúbito elevado (entre 30 e 45°) em pacientes em ventilação mecânica para prevenção de Pneumonia Associado à Ventilação (PAV), reduzindo assim o risco de broncoaspiração em relação ao posicionamento em supino. Também é usual pela equipe da UTI a posição de elevação da cabeceira em 60º para diferentes situações, seja para uma intervenção clínica, para alimentação oral dos pacientes ou para tratamento fisioterapêutico como proposta de reabilitação, ocorrendo o rebaixamento dos órgãos abdominais e consequentemente favorecendo a mecânica respiratória.

O imobilismo causa diversas complicações como úlceras de pressão, perda de força muscular, tromboembolismo, osteoporose e pneumonia. Portanto o exercício terapêutico é considerado um elemento central na maioria dos pla­nos de assistência da fisioterapia, com a finalidade de aprimorar a funcionalidade física e reduzir incapacidades.

O desenvolvimento de fraqueza generalizada relacionada ao paciente crítico é uma complicação importante e comum em muitos pacientes admitidos em uma UTI, sua incidência ocorre em 30% a 60% dos pacientes internados, sendo mais uma estatística que comprova a necessidade da implantação da mobilização precoce.

O paciente crítico internado em UTI apresenta restrições motoras graves. O posicionamento adequado no leito e a mobilização precoce podem significar as únicas possibilidades de interação do indivíduo com o ambiente e devem ser considerados como fonte de estimulação sensório-motora e de prevenção de complicações secundárias ao imo­bilismo.

Vários estudos abordam sobre a aplicação da fisioterapia moto­ra precoce em pacientes com diagnósticos variados, mostrando que estes indivíduos saíram mais cedo da cama, deambularam em menos dias e tiveram um menor tem­po de permanência na unidade de terapia intensiva e no hospital. Além disso, os pacientes que receberam fisioterapia motora precoce apresentaram um menor tempo de ventilação.

Portanto deve-se transferir o paciente de decúbito em cada duas horas para evitar pontos de pressão e servir como estimulação sensório-motora; instituir a prática da mobilização passiva o mais precoce possível, através de movimentos em flexo-extensão dos membros; mobilização articular ou dissociação de cinturas, que gera um baixo stress ventilatório, podendo ser mais bem tolerada que os exercícios aeróbicos. Outra forma de conduta é a mobilização ativa, se houver colaboração do paciente, no qual o mesmo é orientado a realizar movimentos em diagonais, em flexo-extensão e a depender da evolução clínica pode-se evoluir para exercícios em sedestação ou ortostase. Em pacientes com quadro clínico favorável é importante incentivar a prática da deambulação, contribuindo assim para o aumento da tolerância ao exercício, para a diminuição das dores e rigidez muscular, para a ativação do sistema músculo-esquelético e consequentemente aumento do retorno venoso e diminuição de edema.

É de grande valia exercícios que treinem a funcionalidade do paciente, como condutas podemos instituir exercício ativo ou ativo – assistido de ponte, exercícios para fortalecimento de abdominais anteriores e laterais, treino de sentar e levantar a depender da clínica, e durante o atendimento impulsionar ao paciente a sua independência em relação as suas atividades pessoais.

A movimentação permite que o fisioterapeuta, como nos programas de reabilitação descritos anteriormente, promova a mobilização controlada de cada articulação, o que torna possível a adequação de sua intensidade conforme o limiar da dor do paciente.

Assim, em virtude do desenvolvimento da fraqueza neuromuscular em pacientes críticos e suas repercussões na qualidade de vida durante e após a sua permanência na UTI, as ações de cuidados intensivos são direcionadas para uma reorientação no manejo desses pacientes, priorizando a redução da sedação profunda, mobilização precoce e manutenção da capacidade funcional.

Em resumo, o tempo de dependência da VM asssociado à imobilização pode gerar efeitos adversos como: 

-  CONTRATURAS MUSCULARES; -  DESCONDICIONAMENTO FÍSICO GLOBAL; -  REDUÇÃO DO VO2 MÁX.; -  FRAQUEZA MUSCULAR ADQUIRIDA NA UTI; -  TROMBOSE VENOSA PROFUNDA; -  ÚLCERAS POR PRESSÃO; -  PNEUMONIA; -  ATELECTASIA; -  DESMINERALIZAÇÃO ÓSSEA; -  ALTERAÇÕES EMOCIONAIS (DEPRESSÃO, ISOLAMENTO SOCIAL, APATIA, ANSIEDADE, DENTRE OUTROS.

 

A literatura apresenta que, os protocolos para a realização de programas de mobilização precoce em UTIs são baseados nos métodos diagnósticos para avaliação da força muscular periférica: mensuração da PImáx.; grau de força muscular avaliado por meio do escore do Medical Research Council; dinamometria e miometria; e a força muscular máxima estimada.

Assim, é evidenciada a necessidade de implementação de programas de mobilização precoce utilizando a avaliação objetiva e voluntária da força muscular periférica, através da escala proposta pelo MRC. Nesse instrumento, há a padronização do grau de força de cada grupo muscular, que varia de 0 a 5 em movimentos específicos bilateralmente, podendo alcançar valores de 0 a 60.

OBS: Atenção para valores de MRC < 48 ou média de MRC para cada segmento < 4 em duas avaliações diárias consecutivas, são sugestivos de polineuromiopatia do paciente crítico.

·        Relação PaO2/FiO2 > 300 ·        SaO2>90% ·        FiO2< ou igual a 55% ·        PaO2> 60 mmHg ·        FC < 50% da FC Max. ·        PAS entre 90 e 170 mmHg ·        Ausência de arritmias descontroladas,  angina instável, IAM recente ou disfunções cardíacas importantes.

·        Ausência de recentes mudanças no ECG de repouso ·        PaCO2 de 50-55 mmHg ·        Ventilação minuto pelo peso corporal> 150 ml/kg ·        FR até 30 irm

Critérios de segurança para iniciar a mobilização precoce em pacientes críticos

 

                                                                                    (ASSOBRAFIR. PROFISIO, 2010)

 Deve-se estar atento a algumas contra-indicações quanto a mobilização precoce, como nos casos de choque cardiogênico com PAM < 60mmHg, com ausência de pulso periférico e déficit de perfusão; após 2 horas de iniciada a hemodiálise ou já ter sido realizada a filtragem de 3.000ml e no quadro de TCE grave sem monitorização da PIC.    

Após a alta da UTI, os pacientes demonstram inabilidades que podem perdurar por até um ano, sendo incapazes de retor­nar ao trabalho devido à fadiga persistente, fraqueza e pobre­za do status funcional. A reabilitação tem um potencial de restaurar a perda funcional, mas algumas vezes, esta é apenas iniciada após a alta da unidade, ou seja, tardiamente. A ci­nesioterapia precoce na UTI tem sido apontada como segura e viável, podendo ser efetuada de maneira passiva ou ativa de acordo com a interação do paciente, estabilidade hemodinâmi­ca, nível de suporte ventilatório, fração inspirada de oxigênio (FiO2) e resposta do paciente ao tratamento.

REFERÊNCIAS

·         ONO, F.C et al. Análise das pressões de balonetes em diferentes angulações da cabeceira do leito dos pacientes internados em unidade de terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2008; 20(3):220-225.

·         PENHA, G.S; DAMIANO, A.P; CARVALHO, T; LAIN, V; SERAFIM, J.D. Mobilização precoce na fase aguda da trombose venosa profunda de membros inferiores. J Vasc Bras. 2009;8(1):77-85.

·         SILVA, A.P; MAYNARD, K; CRUZ, M.G. Efeitos da fisioterapia motora em pacientes críticos: revisão de literatura. Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(1):85-91.

·         III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl2):S128-S136

• Borges, V.M et al. Fisioterapia Motora em Pacientes Adultos em Terapia Intesiva.2009;
• LIMA, Cibelle Andrade et al. Influência da força da musculatura periférica no sucesso da decanulação. Rev. bras. ter. intensiva [online]. 2011, vol.23, n.1, pp. 56-61.
• ASSOBRAFIR. PROFISIO: Fisioterapia em terapia intensiva no adulto. Editora Panamericana. Porto Alegre - RS, ciclo 1, módulo 1, 2010.

Até a próxima... Rodrigo Queiroz